峨边骏鑫矿业有限责任公司“9·14”一般生产安全事故调查报告

2023年9月14日凌晨3时16分许，峨边骏鑫矿业有限责任公司二号生产线发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币200万元。

接到事故报告后，县委、县政府主要领导高度重视，要求科学有效处置事故，查明事故原因，举一反三，扎实有效开展整治，杜绝此类事故再次发生。县应急管理局、县经信局、县产业园区管委会、五渡镇政府等有关单位主要负责同志第一时间赶赴现场开展应急处置及善后处理工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》相关规定，峨边彝族自治县人民政府成立了由自治县分管副县长任组长，县应急管理局、县经信局、县产业园区管委会主要负责人任副组长，县应急管理局、县经信局、县公安局、县产业园区管委会、县总工会等单位负责同志组成的峨边骏鑫矿业有限责任公司“9·14”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委、县检察院全程监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料等手段，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年9月13日下午18时，峨边骏鑫矿业有限责任公司（以下简称骏鑫公司）工人葛中联（女）、余明安、葛忠全、赵敏、覃深配轮班，葛中联负责球磨机喂料作业，余明安等4人分别在磁选机、配药房、真空带、浮选机处作业，当班班长为余明安。14日凌晨3时16分，公司二线物料输送生产线由于原矿粉中混杂塑料袋造成第一段喂料机出现堵塞故障，当班职工葛中联在关停前段喂料机但未关停二段皮带输送机的情况下，左脚试图踩着喂料机下方铁质接料槽边缘上去处置堵塞故障，由于铁质接料槽上面垫着的胶垫两边边缘伸出接料槽约3—4厘米，葛中联踩踏时不慎落脚在胶垫边缘，因胶垫边缘不能承重而踩空，左脚卷入接料槽下方处于运行状态的皮带输送机尾轮无防护装置的易挤夹部位，左脚齐膝盖以下被挤夹断，4时35分许伤者在峨边彝族自治县五渡镇卫生院救护车送往县人民医院途中失血性休克死亡。

（二）应急处置情况

2023年9月14日3时28分许，骏鑫公司当班工人覃深配（负责浮选岗位）发现对面物料输送生产线输送皮带上未来料，当即向当班班长余明安报告，余明安于3时30分许到达葛中联岗位时发现葛中联倒在地上，随即拿出皮带输送机尾轮处左脚断肢后关停设备，由覃深配打电话向技术负责人林国富报告，3时40分许林国富叫醒住对面的公司主要负责人李冲，李冲随即赶到现场，因缺乏紧急救援知识现场人员未对伤者进行任何处置。

3时54分李冲拨打120急救电话，峨边人民医院接报后安排五渡镇卫生院于4时05分许赶到现场，伤者已失去意识，卫生院医护人员随即进行了伤口包扎，因失血过多无法输液，4时15分许将伤者往峨边人民医院转移，4时35分许与峨边人民医院救护车会合，峨边人民医院出勤医生发现伤者已无生命体征，心电图各导联一条直线，遂宣布伤者死亡。

5时左右，公司主要负责人李冲通过电话向五渡镇安办报告事故，五渡镇安办随即向镇主要领导报告，五渡镇主要领导和镇安办人员立即赶赴现场，7时04分五渡镇向县应急管理局报告。

接到报告后，县应急管理局、县经信局、县产业园区管委会负责同志第一时间赶赴现场开展应急处置及善后处理工作。

由于部门、乡镇响应及时，企业配合，目前骏鑫公司已与死者家属达成赔偿协议，无社会稳定遗留问题。

二、基本情况

（一）事故发生企业基本情况

峨边骏鑫矿业有限责任公司，位于峨边彝族自治县五渡镇工农村三组，营业执照于2009年7月8日取得，营业期限至长期，统一社会信用代码为915111326899410881，系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为干建兵，注册资本2800万元人民币，属于民营企业。经营范围为陶瓷原料加工、销售；玻璃原料生产、销售；钾长石生产、销售。2022年4月27日经峨边彝族自治县经济和信息化局以川投资备【2202－511132－07－02－288509】JXQB－0010号备案，骏鑫公司将钾长石洗选生产线技改成锂辉石洗选生产线，主要生产工艺过程为：锂辉石原矿粉➯球磨机加水湿磨➯螺旋分级机筛分➯脱泥斗脱泥➩磁选➯加水和药搅拌➩浮选。

骏鑫公司目前为三级安全生产标准化企业，内设5个部门，共有职工47人，其中主要负责人李冲持证，安全管理人员4人（李冲、杨兵、林国富、刘春）持证，其他管理人员8人，一线生产工人22人。

（二）事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币200万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1．直接原因。一是员工安全意识不够，攀爬时不试力就直接踩踏不能承重的胶垫边缘导致踩空；二是员工违反设备安全操作规程，不全面停机处置故障；三是企业未按照GB14784《带式输送机安全规范》要求在皮带输送机危险部位设置安全防护装置。以上所述直接导致死者踩空后卷入处于运行状态且无防护装置的皮带输送机尾轮易挤夹部位（危险部位）。

2．间接原因。一是企业风险辨识管控不到位；二是隐患排查治理不到位；三是“三级安全教育培训”中的班组级实际操作培训不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，峨边骏鑫矿业有限责任公司“9·14”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故（根据《企业职工伤亡事故分类》GB6441－86判定，事故类型为机械伤害类）。

四、调查发现主要问题

（一）企业组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力。虽然开展了日常隐患排查治理，但对皮带输送装置机械伤害风险辨识不足，未按照GB14784《带式输送机安全规范》要求在皮带输送机危险部位设置安全防护装置。

（二）企业“三级安全教育培训”中的班组级实际操作培训不到位。企业组织员工参加了培训机构的培训，也对员工开展了企业内部培训，但内容多为法律法规、劳动纪律、卫生等，缺乏实际操作规范、规程技术方面内容。

（三）劳动组织不合理。企业层面未保证每班有培训合格的安全管理人员，致使现场违章作业未得到及时纠正。

（四）视频监控系统控制室未安排专人值守，未能及时发现事故发生。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任认定

1．死者葛中联安全意识不够，违反设备安全操作规程操作是造成事故的直接原因，负直接责任；

2．骏鑫公司主要负责人在组织安全教育培训时，未将《安全操作规程》纳入培训内容，负管理责任；

3．骏鑫公司未严格执行国家有关安全生产法律法规、规章和标准规范，应当承担相应法律责任。

（二）处理建议

根据事故责任认定，建议由峨边彝族自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对峨边骏鑫矿业有限责任公司及该公司主要负责人实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）要求辖区内企业针对该起事故“举一反三”，开展警示教育和一次皮带输送装置安全隐患专项排查治理，重点为危险部位是否设置防护装置、急停装置及是否制定《皮带输送机安全操作规程》并组织员工培训等内容。

（二）督促企业落实风险分析管控与隐患排查治理“双防控”机制。根据企业实际生产工艺全面分析本企业面临的风险，制定有针对性的风险管控措施，特别是危险性较大的机械设备、工序等要制定《安全操作规程》和《现场处置措施》，将隐患排查项目清单化，并在“三级安全教育培训”中加强《安全操作规程》培训和《现场处置措施》演练。

（三）督促企业合理组织劳动生产，每班均落实1名以上经安全管理知识培训合格的安全生产管理人员。

（四）督促企业安装安全生产重点区域的视频监测监控系统，并严格开展该系统的日常运维，确保视频监测监控系统的正常运行。