各乡镇人民政府，县级有关部门：
《峨边彝族自治县2015年基本医疗保险住院付费总额控制实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
峨边彝族自治县人民政府办公室
2015年5月8日
峨边彝族自治县2015年基本医疗保险住院付费总额控制实施方案
根据人力资源社会保障部 财政部 卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、乐山市人民政府办公室《转发市人社局等四部门关于进一步深化基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（乐府办〔2013〕14号）、乐山市人社局 乐山市财政局《关于做好2015年度基本医疗保险付费总额控制工作有关问题的通知》（乐人社〔2015〕15号）文件精神，同时结合我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险2013―2014年度运行情况，就我县继续开展基本医疗保险总额控制提出如下实施方案：
一、付费总额控制工作目标
通过实施医疗保险付费总额控制管理，有效建立起医疗机构费用控制自我约束机制，引导参保人合理就医，促进医疗机构规范有序发展，确保医保基金的合理使用。实现有利于参保人医疗需求、医疗保险基金安全平稳运行和医疗卫生事业健康发展的目标。
二、实施付费总额控制的范围
（一）实施付费总额控制险种范围包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
（二）根据近两年来参保人员的就医流向，与我县医疗保险经办机构联网结算的各定点医疗机构， 2014年度住院统筹基金支付额在10万元以上（含10万元）的，继续开展付费总额控制管理。年住院统筹基金支付额不满10万元的联网定点医疗机构仍实行项目付费和年度指标额度控制管理。今年实行全市同城联网结算，对未下达额度指标发生费用的，定点医疗机构应及时与医保中心衔接（对统筹申报超过5万的，定点医疗机构要书面进行说明原因），实行联网即时结算，按项目付费管理。
三、基本原则
（一）保障基本。按照基本医疗保险“保基本”和基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则确定。
（二）科学合理。以各定点医院2014年住院统筹支付的历史数据占30%、2014年下达给各定点医疗机构住院额度控制指标占70%和基本医疗保险基金预算为依据，综合考虑医疗成本上涨、参保人员医疗消费水平和医院级别、服务能力、承担重特大疾病的能力、实行基本药物制度情况等综合因素，设置各类医疗机构费用增长调节系数，合理确定各定点医疗机构年度基金付费总额控制指标。
（三）公开透明。坚持公开、公平、公正，并实行“预算和决算”。积极吸纳定点医院、监察、财政、卫生等部门和民营医疗机构协会、用人单位及参保人员代表在协商过程中的合理化建议和意见。
（四）激励约束。实行付费总额控制“结余留用、超支分担、风险共担”的机制。按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设，支持合理有序就医格局的形成。
（五）强化管理。运用综合手段，充分发挥医疗保险监督队伍、纪检、财政、卫生、物价、药监、社会、媒体等的监督作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平、服务质量、基金使用效率不降低。
四、基本程序
（一）收集信息。收集分析基础数据与信息，确定年度基金支出预算。
（二）拟定原则。拟定各定点医院总额控制指标的分配原则，与定点医院进行集体沟通协商。
（三）上报审批。按市上文件规定上报审批。
（四）核定总额。根据总额指标分配原则，确定各定点医院的总额控制指标。
（五）签订协议。2015年，全市各定点医疗机构实行定点一互认，全城联网即时结算，按属地管理签定服务协议。对实施按付费总额控制、项目付费管理的定点医疗机构，由县人社局下达付费总额控制额度指标、项目付费额度指标、门诊统筹和一般诊疗费总控额度指标，纳入协议管理，各定点医疗机构遵照执行。
（六）信息公开。按政务公开的要求，将住院付费总额控制的核定结果、结算办法和结算结果等相关信息纳入公开范围。
五、核定办法
（一）职工医保统筹总额“大盘”的确定。
2015年职工医保统筹基金收入预算2133.4万元，支出预算2133.4万元。其中支出总额中：一是县提取5%风险调剂金107万元；二是A类特殊疾病门诊医疗费用57万元；三是精神病专科医疗40万元；四是异地住院医疗费用398万元，五是按项目付费额度管理定点医疗机构医疗费用386万元；六是实施总额付费控制管理的定点医疗机构可动用住院医疗费用1145.4万元。
（二）城乡居保统筹总额“大盘”的确定。
2015年城乡居保收入预算4883.4万元，支出预算4883.4万元。其中支出总额中：一是提取县级5%风险金244万元；二是上解市级5%调剂金215万元、三是大病保险费215万元、四是特殊疾病门诊（A类）26万元、五是精神病专科医院109万元、六是门诊统筹总额预付（含一般诊疗费）340万元；七是异地住院费用475万元；八是按项目付费额度管理定点医疗机构医疗费用387.4万元；九是实施总额付费控制管理的定点医疗机构可动用住院医疗费用2872万元。
（三）联网结算定点医院统筹总额的核定办法。
联网结算定点医院住院统筹基金支出总额万4017.4万元（其中职工医保1145.4万元；城乡居保2872万元）以内，按照“总额预算、结余奖励、超支分担”的原则，综合考虑物价上涨、医院级别、类别，门诊、住院医疗服务量，服务范围和服务特色，以及2014年度12月20至31日未结算的费用和下达付费总额控制相关指标执行情况等，实行多因素系数法核定住院付费控制总额。基本公式为：总额控制指标 = A×（1 + N%……）+上年度结余留用，A为统筹总额基数（2014年下达的付费总额额度指标×70% + 2014年度定点医疗机构住院统筹支付额×30%），N为各因素的调整系数。
1.各定点医院统筹总额基数的确定。
以下达给各定点医院2014年度付费总额额度指标的70%与2014年度定点医疗机构住院统筹支付额的30%之和为基数。
2.各定点医院住院付费总额调节系数。
2015年各定点医院的统筹总额在核定额基础上分别考虑如下增减因素：
（1）职工医疗保险调节系数
A、物价上涨。
以预测的2015年物价上涨指数3%计算，所有定点医院的统筹增加总额3%。
B、承担重特大疾病。
乐山市人民医院增加10%、武警医院增加10%、乐山市中医院增加9%、县级人民医院8%、县级中医院7%、其它二级医院6%、一级和未定级医院5%。
C、为鼓励基层医疗机构适度发展，引导参保病人就近就医，政策适度向基层卫生院倾斜。
对实行国家基药的基层卫生院增加2%。
D、综合考虑定点医疗机构服务能力增加。
乐山市人民医院增加5%、武警医院增加5%、峨边人民医院增加4%。
（2）城乡居民医疗保险调节系数
A、物价上涨。
以预测的2015年物价上涨指数3%计算，所有定点医院的统筹增加总额3%。
B、承担重特大疾病能力增加。
乐山市人民医院增加6%、武警医院增加6%、乐山市中医院增加5%、县级人民医院4%、县级中医院3%、其它二级医院2%。
C、为鼓励基层医疗机构适度发展，引导参保病人在本县就近就医，政策适度向基层卫生院倾斜。
对实行国家基药的基层卫生院增加2%、一级和未定级医院增加1%；县内一级和未定级医院再增加2%。
D、综合考虑定点医疗机构服务能力增加。
乐山市人民医院增加5%、武警医院增加5%、峨边人民医院增加4%。
3.对2014年12月20至31日的费用，超20%以上的按50%计算、超20%以内的按70%计算、有结余留用的减去留用指标计算、未超标的按100%计算，进入2015年汇总数。
六、市县风险调剂金制度
市级调剂金主要用于全市因医改、医保制度、医疗服务价格重大政策调整，影响范围较大的突发事件、医院改制、区域规划调整、其他需调整总额控制指标等特殊情况的支出，按照管理原则申请和审批。同时县级建立城镇职工和城乡居民基本医疗保险风险金制度。按职工医保、城乡居民医保当年统筹基金预算收入（不含动用历年积累数）的5%预留风险金，主要用于医疗机构年度基金申报额超过指标20%以内部分的分担。
七、结算办法
实行基金住院总额控制、月度结算、年度决算。
（一）月度结算
1.医疗机构按月分险种（职工医保和城乡居民医保）向经办机构申报住院统筹基金垫付额（以下简称“申报额“）。月申报额不足该医疗机构月度住院控制额的，按该医疗机构当月实际申报额支付，结余部分计入该医疗机构年度决算统计。
2.医疗机构申报额大于月度住院控制额的，按月度住院控制额支付，超额部分计入年度决算统计。
（二）年度决算
1.医疗机构年度基金申报额未超过年度住院总额控制指标的，经考核合格，结余部分可留用至下年度，担提供医疗服务未完成下达年度住院付费总额控制指标90%的，不实行结余留用奖励。
2.医疗机构年度基金申报额超过核定住院总额控制指标的部分，经考核合格，按以下方式分段分担：超5%以内的部分，医保基金按50%予以结算；超6%至10%的，超额部分医保基金按40%予以结算；超过11%至15%的，超额部分医保基金按30%予以结算；超过16%至20%的，超额部分医保基金按20%予以结算；超过20%以上的，超额部分医保基金不予结算。
3.出现严重违反医疗保险政策和《医疗保险服务协议》行为的定点医院，按《医疗保险服务协议》约定结算。
4.城镇职工基本医疗保险、城乡基本医疗保险和门诊统筹额度控制指标分别进行年度结算，不相互冲减。
八、考核管理
（一）根据乐山市人社局、乐山市财政局《关于印发乐山市基本医疗保险定点医疗机构考核办法（试行）的通知》（乐人社发〔2013〕52号文件精神，将住院人次、次均费用、自费率、转诊转院率、平均住院天数、住院率与重复住院率、重病病人比例、推诿拒收病人数等作为重点监控考核指标，考核结果要与基金月度结付、年度决算及下年度基金付费总额控制指标分配挂钩。
（二）高度重视并严密监控定点医疗机构医疗服务行为，对定点医疗机构发生降低服务、推诿、拒收有能力诊治的病人等违规行为，除按《乐山市基本医疗保险定点医疗机构考核办法（试行）的通知》给予考核处罚外，应视情节轻重予以警告、暂停医保结算或取消医保定点医疗机构资格等处罚。
川公网安备 51113202000104号
